contoh format pengesahan PKM

Lembar Identitas dan Pengesahan

 

1.  Judul Kegiatan           :    Menggalakkan Partisipasi Aktif Kelompok Tani Dalam Pengendalian Lalat Buah Bactroceradorsalis Hend. Dengan Penggunaan Atraktan Alami Tumbuhan Untuk Mengurangi Populasi di Hamparan Pertanaman Cabai di Kecamatan Sigi Biromaru

2.  Bidang Kegiatan        :         PKM-P                            PKM-K

                                     PKM-T                            PKM-M

3.  Bidang Ilmu               :  PERTANIAN

4.  Ketua Pelaksana Kegiatan

a.  Nama Lengkap                           :  Dewa Nyoman Oka Diputra

b.  NIM                                           :  E.21107002

c.     Jurusan                                      :  Hama dan Penyakit Tumbuhan

b.     Universitas                                :  Tadulako

c.     Alamat Rumah dan No. Tlp      :  Jl.  Banten  Blok I  No. 07  PALU

                                                          HP. 085241094809

f.   Alamat  e-mail                           :  okaputra@yahoo.com

5.  Anggota Pelaksana Kegiatan           :  2 (dua) orang

6.  Dosen Pendamping

      a. Nama Lengkap dan Gelar          :  Ir. H. Burhanuddin Nasir, M.P.

      b. N I P                                          :  19620618 198903 1 001

      c.  Alamat Rumah dan No. Tlp      :  Perumahan UNTAD Blok D3/17 TONDO

7.   Biaya Kegiatan Total                     :

      a.   DIKTI                                      :  Rp.  5.850.000,- (Lima Juta Delapan

                                                               Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

      b.   Sumber Lain (Sebutkan)          :  -

8.   Jangka Waktu Pelaksanaan            :  4 (empat)  Bulan 

                       

                                                                                    Palu,   13 Mei 2011

Menyetujui                                                                  Ketua Pelaksana Kegiatan,

a.n. Ketua Jur. Hama dan Penyakit Tumbuhan,

       Sekretaris,

Ir.  Rosmini, M.P.                                                        Dewa Nyoman Oka  Diputra

NIP. 19600704 198701 2 001                                     NIM. E.21107002

Pembantu Rektor Bidang                                             Dosen Pendamping,

Kemahasiswaan Univ. Tadulako,

Supriadi, S.H., M.Hum.                                               Ir. H. Burhanuddin Nasir, M.P.

NIP.  19570727 198403 1 002                                                NIP. 19620618 198903 1 001